HOJA DE DATOS PARA LOS CURSOS; y otros

Curso de Rescate y Seguridad en ríos de montaña (Aguas Bravas) 2014 (de 5 dias)

Curso de Primeros Auxilios y RCP (2010)

Curso de Rafting 2014 ( de 3dias)

Rescate de niño río clase II.

Curso de Kayak 2014 (de 3 dias)

Nombre completo.-

Dirección.-

Localidad.-

Teléfono.- e-mail.-

Ocupación.-                                                             Edad.-

Peso.-                                              Altura.-                                  Nº Calzado.-

Tiene experiencia en ríos de montaña - Por favor detallar.-

Que ríos navegó?.-

Hizo otros cursos?- Por favor detallar.-

Si padeció o padece alguna de las siguientes condiciones? - por favor indique con un SI o un NO, la columna donde corresponda, y si la respuesta es SI, describa en detalle en hoja separada y adjúntela a esta ficha médica.

Alergias?

Diabetes?

Afecciones al corazón?

Epilepsia?

Curso con bolsa de rescate (ver video)

Asma?

Hipertensión?

Problemas de columna?

Luxaciones? (indique la articulación)

Indique si está embarazada?

Se encuentra ante cuidado médico?

Está tomando algún medicamento? (liste medicamentos, dosis y efectos secundarios en otra hoja)

Indique si tiene alguna otra condición (afección) que pueda perjudicar su salud?.

Indique en el reverso de esta hoja u otra, incluyendo las alergias a picaduras y/o mordeduras de serpientes, insectos, plantas, alimentos y medicamentos.

Cualquier persona que padezca de alergias deberá traer su propia medicación con dosis extra y saber administrársela a sí mismo.

Indique la fecha última, de vacunación antitetánica

Indique o detalle su régimen de ejercicio y/o entrenamiento

Nota: Por la presente declaro que asumo todos los riesgos que involucren a mi persona y que se relacionen con mi participación en el:

Curso de Rescate y Seguridad en ríos de montaña (Aguas Bravas) que realizaré entre los días……al……de mes……De… y/o de Rafting – Kayak que realizaré entre los días……al……de mes……de 2015

No tengo impedimento físico alguno para la práctica de esta actividad; que se nadar y manifiesto tener pleno conocimiento de los riesgos que significa la práctica de deportes en Ríos de Montaña Aguas Bravas.

Firma del Participante               DNI - CI.

FUERA DE RUTA Adrenalina & Rescate